Form Pendaftaran Non UMKM

NIK

NIK Tidak Boleh Kosong

Nama Penanggung Jawab

Nama Penanggung Jawab Tidak Boleh Kosong

Jenis Kelamin Laki - Laki Perempuan

Jenis Kelamin Tidak Boleh Kosong

Nama Lembaga

Nama Lembaga Tidak Boleh Kosong

Alamat Lembaga

Alamat Lembaga Tidak Boleh Kosong

No. HP

No. HP Tidak Boleh Kosong

Email

Email Masih Kosong/Akun Email Tidak Terdaftar

Bentuk Usaha Perorangan Koprasi

Bentuk Usaha Tidak Boleh Kosong

Pilih Titik Koordinat UMKM

Latitude

Latitude Tidak Boleh Kosong

Longitude

Longitude Tidak Boleh Kosong

Daftar