Form Pendaftaran Non UMKM
[Back]
NIK
NIK Tidak Boleh Kosong
Nama Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab Tidak Boleh Kosong
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
Jenis Kelamin Tidak Boleh Kosong
Nama Lembaga
Nama Lembaga Tidak Boleh Kosong
Alamat Lembaga
Alamat Lembaga Tidak Boleh Kosong
No. HP
No. HP Tidak Boleh Kosong
Email
Email Masih Kosong/Akun Email Tidak Terdaftar
Bentuk Usaha
Perorangan
Koprasi
Bentuk Usaha Tidak Boleh Kosong
Pilih Titik Koordinat UMKM
Latitude
Latitude Tidak Boleh Kosong
Longitude
Longitude Tidak Boleh Kosong
Daftar
Sudah Punya Akun?
Log in
